Информированное добровольное согласие на проведение консультации и осмотра

от {ДатаПервогоПриема}
Я ,       
{ФамилияИмяОтчество},

Этот раздел заполняется только на лиц, не достигших 15 лет, или недееспособных граждан. Дееспособному пациенту, достигшему 15 лет, НЕ заполнять этот раздел.
Я,__________________________________________________________________________________, являясь законным представителем (мать,  отец, усыновитель, опекун,   попечитель)   ребенка    или    лица,   признанного недееспособным:

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

настоящим подтверждаю, что, в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме проинформирован(а) о том, что для проведения
успешного:
● терапевтического лечения
● пародонтологического лечения
● ортопедического лечения
● ортодонтического лечения
● хирургического лечения
мне необходимо дать согласие на проведение консультации и осмотра полости рта.
Консультация проводится в целях:
1) профилактики, сбора, анализа моих жалоб и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием моего здоровья (здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь);
2) принятия решения о необходимости проведения обследований, манипуляций, выбора методов лечения.
Мне разъяснено и понятно, что в ходе консультации врач может провести опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, термометрию (измерение температуры тела), тонометрию (измерение давления), антропометрические исследования, обучение гигиене полости рта. Обучение гигиене полости рта может быть проведено в целях профилактики стоматологических заболеваний.
Я осознаю, что в результате консультации лечащий врач может прийти к выводу о необходимости проведения дополнительных исследований, консультаций других специалистов, которые будут выполнены только при условии получения моего согласия на их проведение.
Мне разъяснено, что я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения.И я осознаю,что в связи с этим мне не будет проведена полная и всесторонняя диагностика, а лечащему врачу будет невозможно поставить правильный диагноз и определить план лечения.
Лечение в клинике проводится в соответствии с «Клиническими рекомендациями (протоколами лечения)», утвержденными Постановлениями Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России», а также иными клиническими рекомендациями и методиками, действующими в Российской Федерации.
Мне разъяснено, что проведение лечения в стоматологии может оказываться в следующих условиях: в условиях медицинской организации, в специально оборудованном помещении, отвечающем санитарно-эпидемиологическим требованиям, под наблюдением медицинских работников.
Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья (здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь), несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь) и результатах консультации.
Я понимаю, что должен (на) информировать лечащего врача обо всех случаях возникновения аллергии, перенесенных ранее заболеваниях, как острых так и хронических (в том числе о хирургических операциях, наличии сахарного диабета, онкологических заболеваний), травмах, а также о принимаемых лекарственных средствах и биоактивных добавках, непереносимости лекарственных препаратов и ее проявлениях, сообщать правдивые сведения о наследственности, а также употреблении алкоголя, наркотических и токсических средствах, курении, высказывать все жалобы.
Я честно, без утайки, сообщил(а) лечащему врачу всю информацию, касающуюся моего здоровья (здоровья пациента, законным представителем которого я являюсь): перенесенные операции, заболевания, беременность, принимаемые лекарственные средства, аллергические реакции и т.п. Я осознаю, что, если скрыл(а) какую-то информацию о своем здоровье (здоровье пациента, законным представителем которого я являюсь), я самостоятельно несу за это ответственность, и понимаю, что это может негативно сказаться на результатах (сроках, стоимости) лечения.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 4 статьи 22 Закона 323-ФЗ может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть):

______________________________/____________________________________

(Ф.И.О., контактный телефон)

У меня было достаточно времени, чтобы обдумать решение о предстоящем медицинском вмешательстве.
Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты.

Беседу провел врач ____________ / {ФамилияИмяОтчествоВрача}
                                                  (подпись, Ф.И.О.)
Пациент  (законный представитель Пациента) согласился с проведением медицинского вмешательства _________________ (подпись)